各設區市及昆山、泰興、沭陽縣（市）衛生計生委，省管有關醫院：
 
       為進一步貫徹落實《醫療質量管理辦法》，規范醫療服務行為，更好地維護人民群眾健康權益，保障醫療質量和醫療安全，我們研究制定了《江蘇省醫療質量管理實施辦法》，現予以印發，請遵照執行。
 
                                                                                                                                江蘇省衛生和計劃生育委員會
 
                                                                                                                                 2018年10月9日

江蘇省醫療質量管理實施辦法

 
       第一條為加強醫療質量管理，規范醫療服務行為，保障醫療安全，進一步確立醫療質量管理在醫療管理中的核心地位，根據《醫療質量管理辦法》，結合我省實際情況，制定本實施辦法。
 
       第二條本實施辦法適用于省內各級衛生計生行政部門、各級各類醫療機構醫療質量管理工作，以及在省內執業的各類醫務人員。
 
       第三條省衛生計生行政部門負責全省醫療機構醫療質量管理工作，完善醫療質量控制與持續改進的制度，建立省級醫療質量管理與控制組織體系，指導各級衛生計生行政部門和醫療機構開展醫療質量管理與控制工作。
 
       市、縣（市）級衛生計生行政部門負責本行政區域內各級各類醫療機構醫療質量管理工作，建立本級醫療質量管理與控制組織體系，監督、指導醫療機構落實醫療質量管理有關規章制度。各級各類醫療機構負責本機構的醫療質量管理，是醫療質量管理的第一責任主體，應當全面加強醫療質量管理，持續改進醫療質量，保障醫療安全。
 
       第四條縣（市）級以上衛生計生行政部門依托衛生行業組織設立醫療質量控制中心管理辦公室（以下簡稱“質控辦”），具體負責本級質控中心的日常管理和業務指導，依托醫療服務綜合監管平臺，建立醫療質量管理與控制信息系統，對本級質控中心的申報、籌建、變更和年度考核獎懲提出意見和建議，定期向本級衛生計生行政部門匯報質控動態。
 
       第五條縣（市）級以上衛生計生行政部門按專業設置本級醫療質量控制中心（以下簡稱“質控中心”），同一專業只設立一個質控中心；質控中心可掛靠在醫療行業協（學）會、醫療機構或者相關機構，實行動態管理。
 
       第六條質控中心在本級衛生計生行政部門指導下具體負責擬定本級本專業醫療質量管理相關制度、規范、標準和指南；制定質控方法和程序；編寫醫療質量管理的培訓教材、計劃，培養師資，開展培訓；依托相關質控網絡系統收集、分析接受醫療質量控制與管理的醫療機構的醫療質量數據，科學、客觀評價、反饋，并進行糾偏與指導，定期向本級質控辦上報質控報告。對存在違法違規等嚴重質量管理問題的，應當將相關情況報本級衛生計生行政部門。
 
       各級衛生計生行政部門應當充分發揮各專業質控中心在醫療質量管理中的作用，為本級質控中心參與醫療質量管理提供必要的工作條件。
 
       第七條醫療機構應當按照有關要求，向衛生計生行政部門或者質控中心及時、準確地報送本機構醫療質量安全相關數據信息，配合衛生計生行政部門、質控中心的監督檢查，不得拒絕、阻礙或者隱瞞有關情況。
 
       第八條醫療機構應當實行院、科兩級醫療質量管理責任制。醫療機構主要負責人是本機構醫療質量管理的第一責任人。醫療機構各業務科室主要負責人是本科室醫療質量管理的第一責任人。
 
        第九條二級以上的醫院、婦幼保健院以及?？萍膊》乐螜C構應當設立醫院質量安全管理委員會，下設質量安全管理部門或者指定相關職能部門負責日常管理工作。其他醫療機構設立醫療質量安全管理工作小組或者指定專（兼）職人員，負責醫療質量管理工作。三級綜合醫院、中醫醫院（中西醫結合醫院）、婦幼保健院還應當成立獨立設置的醫療質量安全管理辦公室。
 
       第十條醫療機構應當提高醫療質量安全意識，建立醫療質量安全體系，建立健全并及時更新醫療質量安全核心制度、應急預案和工作流程，加強醫療質量重點部門和關鍵環節的安全與目標管理，落實患者安全目標。
 
       醫療質量安全核心制度包括但不限于：首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目（備案）制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度。
 
       第十一條醫療機構應當建立結構合理、滿足需要、保證質量的醫、護、藥、醫技等專業的人才梯隊。衛生技術人員開展診療活動應當依法取得執業資質。
 
       第十二條醫療機構應當按照核準的診療科目執業，加強醫療技術臨床應用管理，按照有關規定，開展與其功能、任務和業務水平相適應的醫療技術服務；建立醫務人員醫療技術權限（包括手術權限）審核備案檔案，實行動態管理；按照有關法律法規、規范、標準使用經批準的藥品、醫療器械、耗材開展診療活動，確保使用安全、有效。
 
       第十三條醫療機構及其醫務人員應當嚴格遵守醫療質量安全核心制度，遵循臨床診療指南、臨床技術操作規程、行業標準和臨床路徑等開展診療工作，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。
 
       第十四條醫療機構應當加強藥學部門建設和藥事質量管理，設置與功能定位相適應的藥學部門，轉變藥學服務模式，加強藥品遴選采購、處方審核調劑、臨床應用評價等的全過程管理；推行臨床藥師制，發揮藥師在處方審核、處方點評、藥學監護等合理用藥管理方面的作用；不得使用非藥學專業技術人員從事藥學技術工作或者聘其為藥學部門主任。
 
       第十五條醫療機構應當加強護理質量管理，立足特色護理和重點技術，建立健全護理工作制度、崗位職責、質量標準、評價體系和各科疾病的護理常規、技術操作規程和指南；加強護理隊伍建設，滿足實施等級護理與患者安全的需要。
 
       第十六條醫療機構應當加強醫技科室質量管理，落實全面質量管理與改進制度，建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質量管理制度，按照規定開展室內質量控制、參加室間質量評價工作，促進臨床檢查檢驗結果互認。
 
       第十七條醫療機構應當加強臨床用血管理，設置與功能定位相適應的血液管理部門，加強臨床用血計劃管理、大量用血審批、用血合理性評價公示等環節的全程管理；推進血液保護技術的規范開展，加強輸血不良事件的預防、監測和處置。
 
       第十八條醫療機構應當加強門急診質量管理，依據門診各科室工作量及需求，合理安排專業技術人員，提高門診確診能力，保證門診診療質量；合理設置急診專業，配備相對固定人員，強化值班醫師急診搶救工作能力，優化急診、入院、手術流程，保證急診診療質量。
 
       第十九條醫療機構應當加強醫療器械質量管理，建立健全覆蓋維護、使用、檢測、檢修等全過程的醫療器械質量管理制度，建立大型醫用設備管理檔案。鼓勵醫療機構采用信息化手段進行醫療器械質量管理。
 
       第二十條醫療機構應當加強醫院感染管理，按照消毒隔離、手衛生、抗菌藥物合理使用和醫院感染監測等規定，建立醫院感染的風險監測、預警以及多部門協同干預機制，開展醫院感染防控知識的培訓和教育，嚴格執行醫院感染暴發報告制度。
 
       第二十一條醫療機構應當加強病歷質量管理，建立并實施病歷全程質量監控、評價、反饋制度，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規范。
 
       第二十二條醫療機構及其醫務人員開展診療活動，應當遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權和隱私權，并對患者的隱私保密。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得患者書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者近親屬說明，并取得書面同意。因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫療措施。
 
       第二十三條醫療機構開展中醫醫療服務，應當符合國家關于中醫診療、技術、藥事等管理的有關規定，建立中醫診療工作制度、崗位職責及中醫診療規范，加強中醫醫療質量管理。
 
       第二十四條醫療機構應當建立覆蓋臨床診療服務全過程的醫療質量管理持續改進及內部公示制度，根據衛生計生行政部門或者質控中心發布的質控指標和標準完善本機構醫療質量管理相關指標體系，對質量管理進行有效的評估干預，推動醫療質量持續改進。
 
       第二十五條醫療機構應當加強臨床?？品漳芰ㄔO，加強單病種質量管理，重視?？茀f同發展，推行多學科診療模式。
 
        第二十六條醫療機構應當按照國家醫療質量（安全）不良事件報告制度要求，建立醫療質量（安全）風險防范體系及不良事件信息采集、記錄和報告等制度。鼓勵醫務人員主動上報臨床診療過程中的不良事件。
 
       第二十七條醫療機構應當建立完善醫療機構信息管理制度，保障信息安全，強化基于電子病歷的醫院信息平臺建設，提高醫院信息化工作的規范化、智能化水平，利用信息化、智能化手段開展醫療質量管理與控制。
 
       第二十八條各級衛生計生行政部門應當建立醫療機構醫療質量管理評估制度，強化醫療衛生全行業綜合監管，依托醫療服務綜合監管平臺，或者組織、委托專業機構開展評估工作，定期在行業內發布評估結果。
 
       第二十九條各級衛生計生行政部門應當建立醫療機構醫療質量管理激勵機制，采取適當形式對醫療質量管理先進的醫療機構和管理人員予以表揚和鼓勵，推廣先進經驗和做法。
 
       第三十條各級衛生計生行政部門應當將醫療機構醫療質量管理情況和監督檢查結果納入醫療機構及其主要負責人考核的關鍵指標，并與醫療機構校驗、醫院評審、評價以及個人業績考核相結合。
 
       第三十一條各級衛生計生行政部門應當建立醫療機構醫療質量管理情況約談制度。對發生重大或者特大醫療質量安全事件、存在嚴重醫療質量安全隱患，或者未按要求整改的各級各類醫療機構負責人進行約談；對造成嚴重后果的依法處理，予以通報，同時報上級衛生計生行政部門備案。
 
      第三十二條各級衛生計生行政部門未按照本實施辦法規定履行監管職責，造成嚴重后果的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法依規給予行政處分。
 
       第三十三條醫療機構及其醫務人員在執業活動中有違反本實施辦法行為的，由縣級以上地方衛生計生行政部門依據國家有關法律法規進行處理；涉嫌犯罪的，依法移送追究責任。
 
       第三十四條本實施辦法自2018年12月1日起施行，《江蘇省醫療質量控制中心管理規定》同時廢止。